Форма 13. Информация о порядке выполнения технологических, технических и других мероприятий, связанных с подключением (технологическим присоединением) к системе теплоснабжения

1	Форма заявки на подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения	Приложение № 1	
2	Перечень документов и сведений, представляемых одновременно с заявкой на подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения	В соответствии с пунктами 11,12 Постановления Правительства РФ № 307 от 16 апреля 2012 г. «О порядке подключения к системам теплоснабжения» 	
3	Реквизиты нормативного правового акта, регламентирующего порядок действий заявителя и регулируемой организации при подаче, приеме, обработке заявки на подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения, принятии решения и уведомлении о принятом решении	1. Постановление Правительства РФ № 307 от 16 апреля 2012 г. «О порядке подключения к системам теплоснабжения»
2.Постановление Правительства Российской Федерации от 09 сентября 2017 года № 1089 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в части оптимизации порядка подключения к системам теплоснабжения» внесены изменения в Правила подключения к системам теплоснабжения, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 307 «О порядке подключения к системам теплоснабжения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации»	
4	Телефоны и адреса службы, ответственной за прием и обработку заявок на подключение (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения	Тел. 246-01-68
450065, г. Уфа, ул. Дмитрия Донского,9
кабинет 3.16,
Производственно-техническая служба	

                                                                                                                                                                                                   Приложение 1

Исполнительному директору 
МУП УИС
Петрову М.Г.

ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица
на подключение к системе теплоснабжения МУП УИС 
объектов капитального строительства

1.	

(полное наименование заявителя – юридического лица; ФИО заявителя – индивидуального предпринимателя/физического лица)

2.	НОМЕР ЗАПИСИ В ЕГРЮЛ/ЕГРИП  

          
     ДАТА ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР 

     ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ :                                          ВЫДАН       

                                                                                   серия                                                номер                                                                                     дата выдачи

           
       …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….......

кем выдан
3.	ЮРИДИЧЕСКИЙ АДРЕС: ………...….………

                                                                                          индекс                                                                                               адрес

     ФАКТИЧЕСКИЙ АДРЕС:………...…………………………………………………………………………………………..…….

                                                                                      индекс                                                                                                  адрес

4.	В СВЯЗИ С 

                         (новое строительство, реконструкция, увеличение потребляемой мощности и др. – указать нужное)

5.	ПРОСИТ ОСУЩЕСТВИТЬ ПОДКЛЮЧЕНИЕ К СИСТЕМЕ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ: 

(наименование теплопотребляющей установки  для подключения)

         РАСПОЛОЖЕННЫХ 

(место нахождения теплопотребляющей установки)

6.	

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА:				                                                                                                      
6.1.	

Расчетная максимальная тепловая нагрузка объекта                                Гкал/ч (оплачиваемая нагрузка), в том числе

отопление                                                       Гкал/ч,

вентиляция.                                                    Гкал/ч,

горячее водоснабжение                                 Гкал/ч,

технологические нужды                                Гкал/ч.
6.2.	Расчетная среднечасовая тепловая нагрузка на горячее водоснабжение объекта ………………….   Гкал/ч.
6.3.	

Вид и параметры теплоносителя: 

вид (вода, пар) 

температура                                   0С,
давление                                         кгс/см2.
6.4.	

Режим теплопотребления (непрерывный, одно- двухсменный и др.)

отопление 
горячее водоснабжение
6.5.	

Расположение узла учета и контроля тепловой энергии и теплоносителей и контроля их качества

6.6.	

Требования к надежности теплоснабжения (допустимые перерывы в подаче теплоносителя по продолжительности, периодам года и др.) 
6.7.	

Наличие и возможность использования собственных источников тепловой энергии (с указанием их мощностей и режимов работы
7.	 ПРАВОВЫЕ ОСНОВАНИЯ ПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ ПОДКЛЮЧАЕМЫМ ОБЪЕКТОМ И ЗЕМЕЛЬНЫМ

       УЧАСТКОМ, НА КОТОРОМ ПЛАНИРУЕТСЯ СОЗДАНИЕ ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА (далее – земельный 

        участок)
8.	

НОМЕР И ДАТА ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ (в случае если они выдавались ранее)
9.	ПЛАНИРУЕМЫЕ СРОКИ ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА
10.	

ИНФОРМАЦИЯ О ГРАНИЦАХ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, НА КОТОРОМ ПЛАНИРУЕТСЯ ОСУЩЕСТВИТЬ СТРОИТЕЛЬСТВО (РЕКОНСТРУКЦИЮ, МОДЕРНИЗАЦИЮ) ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА

 КАДАСТРОВЫЙ НОМЕР ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА 

ИНФОРМАЦИЯ О ВИДЕ РАЗРЕШЕННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

11.	

ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРАХ РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА (РЕКОНСТРУКЦИИ, 
      МОДЕРНИЗАЦИИ) ПОДКЛЮЧАЕМОГО ОБЪЕКТА 

ПРИЛОЖЕНИЯ 

1. 

2. 

3. 

4.

5. 

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

О ГОТОВНОСТИ ДОКУМЕНТОВ ПРОШУ УВЕДОМИТЬ (ОТМЕТИТЬ ОДИН УДОБНЫЙ СПОСОБ):

      ПО ТЕЛЕФОНУ:  +7 (                 )

          С ПОМОЩЬЮ SМS НА НОМЕР: +7 (               )

          ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ: 

ПРОШУ ГОТОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ:            НАПРАВИТЬ ПОЧТОЙ            ВЫДАТЬ ЛИЧНО             ВЫДАТЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЮ

РУКОВОДИТЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ (ЗАЯВИТЕЛЬ)
                                                  ФИО 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………./…………………………….……/
	                                                                                             должность, контактный телефон                                                                                                   подпись, М.П.

Дата               .  .              . .20               г.

ДОВЕРЕННОСТЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ от              .              20                 г. №
                                        (ПРИ НАЛИЧИИ)

КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИСПОЛНИТЕЛЬ)
                                                  ФИО 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………./…………………………….……/
                                                                     должность, контактный телефон                                                                                                   подпись

………………………………………………………………………………………………………………………..

ЗАЯВКУ ПРИНЯЛ СПЕЦИАЛИСТ
(должность, ФИО)

№ ЗАЯВКИ                                       от               .               .20               г.

Заявитель предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявке, а также предоставление поддельных документов влечет предусмотренную законодательством РФ ответственность (в т.ч. уголовную, административную). 
В соответствии с требованиями п.п. 5,11 п.1 ст.6 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», заявитель подтверждает свое согласие на обработку предприятием своих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, дату рождения, место фактического жительства и номера стационарных,  мобильных телефонов, адрес подключения, адрес электронной почты, информацию о документах, подтверждающих основания и полномочия для подачи данной заявки в целях заключения и исполнения договора о подключении к системе теплоснабжения МУП УИС. В период действия согласия, заявитель предоставляет право предприятию осуществлять все действия (операции) со своими персональными данными, включая сбор, систематизацию, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу третьим лицам, которым эти данные необходимы для выполнения обязанностей в целях исполнения условий заключенного договора о подключении к системе теплоснабжения и обязательств, предусмотренных федеральным законодательством, подзаконными нормативно-правовыми актами, указами и распоряжениями Президента и постановлениями Правительства РФ.  

РУКОВОДИТЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ (ЗАЯВИТЕЛЬ)/ПРЕДСТАВИТЕЛЬ)…………………………………………………………………….………………..
                                                                                                 ФИО 

……………………………………………………………………………………………………………………………	                                                                                                                             должность, контактный телефон                                                                                                   подпись, М.П.